Sedno argumentu
Co naprawdę znaczy „aktualna wiedza medyczna"?
EBM, accelerated approval, off-label i paradoks polskiego prawa
Projekt UD207 wprowadza pojęcie „zgodności z aktualną wiedzą medyczną" jako kryterium kar administracyjnych do 1 mln zł. Samo to pojęcie — nawet w medycynie konwencjonalnej — jest znacznie bardziej zróżnicowane, niż wydaje się w debacie publicznej. Część procedur i produktów objętych reżimem rejestracyjnym opiera się na randomizowanych badaniach kontrolowanych; część na danych porejestracyjnych, punktach końcowych zastępczych, decyzjach off-label lub konsensusie eksperckim.
Piramida dowodów EBM
Medycyna oparta na dowodach (Evidence-Based Medicine, EBM) klasyfikuje dowody naukowe według siły metodologicznej. Najwyższy poziom (1) to metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. Niższe poziomy obejmują badania obserwacyjne, opisy przypadków i opinie ekspertów. System opisany m.in. przez Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (OCEBM) oraz GRADE.
Metaanaliza/SR RCT
Najwyższy poziom — systematyczny przegląd kilku randomizowanych kontrolowanych badań
Pojedyncze RCT
Randomizowane badanie kliniczne z grupą kontrolną
Badanie kohortowe
Prospektywne badanie obserwacyjne
Case-control
Badanie kliniczno-kontrolne, retrospektywne
Opinia eksperta
Konsensus, opis przypadków, badania mechanistyczne
Poziom dowodów w praktyce klinicznej bywa zróżnicowany
Projekt UD207 posługuje się pojęciem „aktualnej wiedzy medycznej" jako kryterium sankcji administracyjnych. Problem polega na tym, że w praktyce klinicznej poziom dowodów bywa zróżnicowany: część procedur i produktów objętych reżimem rejestracyjnym opiera się na randomizowanych badaniach kontrolowanych, część na danych porejestracyjnych, punktach końcowych zastępczych, decyzjach off-label lub konsensusie eksperckim. Nie oznacza to, że są pseudomedycyną. Oznacza to, że „aktualna wiedza medyczna" wymaga gradacji, a nie prostego podziału: zgodne / niezgodne.
Accelerated Approval (FDA, USA)
FDA dopuszcza leki onkologiczne na podstawie surrogate endpoints (np. response rate) PRZED dowodem na poprawę OS. Przykład: pomalidomid (Pomalyst) — accelerated approval 2013 r. na podstawie response rate, dowód kliniczny OS dopiero w fazach IV. Wiele leków onkologicznych w UE i USA jest stosowanych bez pełnego EBM klasy I.
FDA Accelerated Approval Program, 21 CFR §314.500
Conditional Marketing Authorisation (EMA, UE)
EMA dopuszcza leki na podstawie niekompletnych danych klinicznych — pod warunkiem dostarczenia dowodów post-rejestracyjnych. Według raportu EMA 2022 r. większość leków onkologicznych otrzymanych w trybie CMA nie miała danych OS w momencie rejestracji.
EMA Conditional Marketing Authorisation, Reg. (WE) 507/2006
Wycofania po latach
Liczne leki onkologiczne dopuszczone w trybie CMA/AA były później wycofane lub miały zmienione wskazania ze względu na brak potwierdzenia klinicznego (Davis et al., BMJ 2017; Kim & Prasad, JAMA Intern Med 2015 — wiele leków onkologicznych USA wycofano po accelerated approval).
BMJ 2017;359:j4530; JAMA Intern Med 2015;175(12):1992
Off-label w onkologii
Według różnych szacunków 30–50% leczeń onkologicznych w USA i UE prowadzonych jest w trybie off-label (poza zatwierdzonymi wskazaniami) — co technicznie nie spełnia kryteriów EBM dla danego wskazania. Decyzje opierają się na opinii ekspertów i doświadczeniu klinicznym.
Levêque, J Cancer Res Clin Oncol 2008;134(1):21-27
Implikacje prawne
Co to znaczy dla projektu UD207?
Jeśli „aktualna wiedza medyczna" ma być kryterium karania administracyjnego, to regulator musi konsekwentnie stosować to samo kryterium do wszystkich procedur leczniczych — także do leków onkologicznych zatwierdzonych w trybie accelerated approval, conditional marketing authorisation i stosowanych off-label.
Inaczej powstaje sytuacja dwóch standardów: produkty i procedury objęte reżimem rejestracyjnym mogą być stosowane przy zróżnicowanym poziomie dowodów (po rejestracji EMA/FDA), natomiast podobne metody wspomagające — nawet z porównywalną bazą dowodową — mogą być traktowane jako „niezgodne z aktualną wiedzą medyczną".
Sąd Najwyższy w postanowieniu III KK 212/18 (5.06.2019) wskazał, że ocena „zgodności z aktualną wiedzą medyczną" wymaga każdorazowego dowodu z opinii biegłych, a wątpliwości rozstrzyga się in dubio pro reo(art. 5 § 2 k.p.k.). UD207 wyłącza te gwarancje proceduralne — to konstytucyjny problem.
Czego się domagamy
Nie kwestionujemy EBM. Kwestionujemy nierówne stosowanie tego kryterium — i wprowadzanie go jako podstawy kar administracyjnych bez gwarancji proceduralnych wymaganych przez Konstytucję RP i orzecznictwo Sądu Najwyższego.
Domagamy się definicji „aktualnej wiedzy medycznej" odwołującej się do uznanych systemów (GRADE, OCEBM, ESMO-MCBS) — z gradacją poziomu dowodów, a nie binarnym „zgodne / niezgodne". Plus gwarancji proceduralnych: opinii biegłych, prawa do obrony, in dubio pro reo.
Pełna analiza w Załączniku 1 — Policy Paper EBM (dostępny w bazie dokumentów).
Zobacz konkretne dane
W Załączniku 3 zebraliśmy 15 substancji wskazanych przez RPP, NRL i WSA jako „pseudomedycyna" z dostępnymi dowodami EBM, OCEBM i GRADE — oraz 3 reprezentatywne pary paradoksu refundacyjnego (witamina C dożylna vs bewacizumab GBM; Iscador vs olaratumab; FDA Project Confirm jako fakt systemowy).
Zobacz zestawienie 15 substancji